經導管主動脈瓣置換術 (Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR) 是一種近幾年來急速成長的心血管微創手術，用於治療主動脈瓣嚴重狹窄的病患。在過去，治療主動脈瓣狹窄多是透過開刀將人工瓣膜植入體內(Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR)，在2011 年，Edwards Lifesciences 公司發表了全球第一個透過導管置放人工瓣膜的產品 － SAPIEN，臨床數據表現亮眼，引發TAVR的潮流，短短五年內，市場規模成長達十億美元，目前仍持續成長，預估在 2020 年達 14 億美元。

主動脈瓣嚴重狹窄介紹

主動脈瓣狹窄(AS)可能是風濕熱的後遺症、先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所造成。好發於老人。主動脈瓣狹小使得心臟打出血液到體內循環變得更難，同時，無 法完全閉合的瓣膜也無法阻擋血液回流。在中國大陸有超過150萬位主動脈瓣狹窄患者，而台灣則粗估有10萬名。至於美國，則是75歲以上的老人有 3%為主動脈瓣膜狹窄患者。

主動脈瓣狹窄的症狀包括暈眩、胸痛、心律不整等，情況嚴重時甚至會導致死亡。嚴重的主動脈瓣膜狹窄病患須接受手術，更換新的人工瓣膜。目前手術的黃金標準是開刀型植入人工瓣膜，近幾年來 TAVR 開始流行，在世界各地均有進行臨床試驗。

在 2015 年，全球 TAVR 手術達7萬例，其九成來自於西歐與北美，分別是 52.3% 跟 37.7%。少數患者來自於東北亞，如日本(3.0%)、韓國、中東、中歐及南美。

與傳統 SAVR 的比較

TAVR 比起 SAVR 擁有較低的手術風險，可降低死亡率與住院天數，對患有嚴重主動脈狹窄的老年人來說，是較好的手術方式。目前適應症範圍已從高風險性手術擴增到中風險性，間接加速了 TAVR 的推廣。

另外，在過去由於 SAVR 的手術風險高，有些病患經醫師評估後，認為該病患不適合進行手術，使得這些病患只能採取 比較消極的治療方式。然而從過去統計顯示，在 TAVR 這項手術出現後，這類型病患的比例有顯著降低，這表示有了 TAVR，這些病患多了新的選擇。

但TAVR 也不是毫無缺點的。首先，他的費用是 SAVR 的6倍。再者，由於這項創新產品是在 2011 年推出的，對於經 TAVR 植入的人工瓣膜是否能長久的維持功能還是個未知數。除此之外，從現有的臨床報告顯示，選擇TAVR的患者有較高的血栓風險，嚴重的血栓將導致腦中風，目前已有公開的上市後臨床案例追蹤（詳見  STS/ACC TVT Registry）。

競爭廠商分析 – Edwards & Medtronic

目前TAVR設備主要廠商只有Edwards Life Science跟Medtronic兩家，旗下產品分別為 SAPIEN 跟 Corevalve，皆同時在 2007 年獲得歐盟認證。不過 Edwards 搶先在 2011 年成功申請到美國美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）認證，在美國這個主動脈瓣狹窄的主要市場拔得頭籌；而 Medtronic則是 在 2014 年才獲得 FDA 的認證，在搶佔市場上已明顯落後於Edwards。不過Medtronic也沒因此甘居老二，他們在2015年推出新的產品Evolut R，同年Evolut R獲得了歐盟認證，希望透過多種產品組合來吸引不同的主動脈瓣狹窄族群。

根據統計，SAPIEN 跟 Corevalve 佔全球近 9 成 3 的 TAVR 市場 (SAP:63%、COR: 30%)。他們目前首要目標是放在高風險或是被歸類在難以治療的主動脈狹窄病患族群，這類型族群也有極高的意願選擇 TAVR。因為TAVR 比 SAVR 擁有較低的手術失敗率和死亡率，而且術後效果經統計後，也不比 SAVR差。對高風險病患族群來說，TAVR顯然是更穩當的選擇。

然而，高風險指數的病患佔全部主動脈狹窄病患僅約二成五，而低中風險指數的病患約佔四成，擁有更大的市場，也驅使Ｅdwards與Medtronic積極進行中低風險指數病患的臨床試驗。在 2016 年，這兩家廠商分別獲得 FDA 的許可，將適應症擴增到中風險病患。目前，兩家在低風險指數病患的臨床試驗也如火如荼地進行。照目前形勢看來，SAPIEN 已進行到第三期試驗，遙遙領先。

即將進入的廠商 – Boston Scientific、Abbott、Direct Flow Medical

Boston Scientific旗下 的TAVR設備 也正在進行到臨床樞紐試驗，預計在 2017 年完成臨床試驗並在2018年正式進入北美市場。除了自行研發產品，Boston也在2017年以4億3千萬美元收購了Symetis SA公司，該公司的產品剛獲得歐盟許可，因此這次收購能夠讓Ｂoston擴大歐洲市場。

Abbott原先並沒有TAVR的產品，但在2016年以250億美元收購了St.Jude後，馬上擁有了TAVR的入場券。St.Jude和Direct Flow Medical都是專注在心血管領域的公司，研發能量旺盛，持續推出新的產品。

Direct Flow Medical是專注在心臟人工瓣膜的研發型公司，持續接受大公司的投資，旗下TAVR產品已順利在2013年獲得歐盟認證。儘管投身在高風險的醫材領域需要大筆資金，但該公司每次的公開募資金額都不會太大筆，可見是個非常精打細算的公司。

未來趨勢

從現在到 2020 年，將有不少大廠會進入 TAVR 市場，未來市場走向產品低價化、擴增適應症範圍、針對心臟病低風險性族群進行臨床試驗、布局高收入高齡化地 區，如日本美國等地區。

就前面所提到，各家廠商會在 2017 與 2018 年陸續完成重大項目，究竟 Edwards 跟 Medtronic 能不能順利打開中低風險族群的市場? 後加入的 Boston Scientific及Abbott能以什麼樣的產品策略來瓜分市場? 筆者預估所有廠商最晚在 2018 年進場，到了2019年，會有較完整且公開的臨床追蹤報告，屆時各家產品的優劣將非常清楚，臨床報告會是醫師的選擇依據，亦會影響 TAVR 的市場。總言之，2020年將是TAVR市場版圖底定的關鍵年。

參考資料：

1. Market Realist: The Edwards Lifesciences Story: 2017 and Beyond
2. The STS/ACC TVT Registry™ measures: TVT Registry data collection forms
3. JACC: Cardiovascular Interventions: Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Asian Population
4. Clinicaltrial- The PARTNER 3 – Trial – The Safety and Effectiveness of the SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve in Low Risk Patients With Aortic Stenosis (P3)
5. Clinicaltrial- Medtronic Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low Risk Patients
6. Medscape: TAVR in the US: Matured or Still Evolving?
7. Medscape: Transcatheter Aortic Valve Replacement

【本文僅反映專家作者意見，不代表本報立場。】

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