再生醫療 (Regenerative Medicine) [1]為許多癌末、以及因為老化而導致器官或功能受損等，有醫學上治療瓶頸之病人帶來新的希望。隨著醫療科技的進展，再生醫療產業在各國快速發展。據統計2018年全球再生醫療市場有280億美元，預估在2023年將成長3倍，全球再生醫療市場將高達810億美元。

圖片來源 : shutterstock、達志影像

再生醫療係將細胞、基因用於人體構造或功能之重建或修復，以用於人類疾病之治療或預防，這種新型態的治療涉及醫療行為與細胞、組織注射，其與既有醫療行為與藥品核准管制的標的有別；因此國際社會對於再生醫療的管制架構尚未建立統一規範。然而，各國為發展再生醫療產業，包括日本、歐盟、以及美國均陸續建立管制架構，以規範再生醫療服務與產品之標準。本文將以美國近期再生醫療診所與聯邦食品藥品署（FDA）訴訟出發，分析美國法院與監管機構如何因應再生醫療管制，以做為台灣未來執行再生醫療相關管制，及相關業者之參考。

全球再生醫療市場蓬勃發展與監管架構之挑戰

根據美通社 (PR Newswire) 2019年11月份的報導，一份有關再生醫學市場規模預測的報告，指出2018年全球再生醫學市場價值280億美元，到2023 年將增長到超過810億美元[2][3]。新的醫療方式，無疑為病人帶來新的曙光，更為醫療產業注入新的活力，然而，如何監管再生醫療產品與服務，以兼顧病人就醫權利、與病患安全與醫療產業之發展，正挑戰各國相關主管機關。

根據統計數字，再生治療花費由2500美元到50000美元不等[4]，且多由患者自費支出，近年也引發收費與廣告的爭議，而受到美國聯邦貿易委員會 (FTC) 之關注[5]。另外，由於參與再生醫療產業的醫生及診所持續增加，也引發這些新的治療是否應受到美國FDA監管的正反意見[6]。

再生醫療到底是一種產品還是醫療行為?

根據2019年11月皮尤研究中心 (Pew Research Center) [7]發表之獨立研究報告[8]，指出截至2017年5月，全美至少有716間診所提供細胞治療，一半以上診所集中於德州、加州、與佛羅里達州；並且在近期快速成長，報告更指出根據一項研究顯示，2014-2016年間，每年約有100個 新的再生醫療網站出現[9]。拜本世紀醫學技術創新，再生醫療市場於近年成長快速，且治療模式日趨複雜化，FDA對於再生醫療管制向來採取逐步法制化。

由於FDA對再生醫療管轄權的界線並未明確表態，導致再生醫療管制並不明確。傳統上，FDA是醫療製品 (medical product) 的主管機關，但醫療行為 (practice of medicine) 則由州政府醫療委員會管轄。而對於再生醫療而言，所使用製品與所提供治療緊密相連，因此再生醫療到底是一種產品還是醫療行為的界線並不明顯[10]。

美國再生醫療監管架構之發展

80年代中期美國FDA開始就人類細胞和組織產品（human cells, tissues, or human cell or tissue-based products, HCT / Ps）逐案進行監管。此後，FDA逐步制定相關規範管理HCT / Ps ，例如1993年，FDA制定用於移植之人體組織規範，處理HCT / Ps的捐贈，處理，加工和銷售[11]。 1998年，FDA提出設施登記與產品的規定草案[12]，規範如何監管人類細胞和組織產品。 根據這些規範，符合(Public Health Service Act, PHSA)公共衛生服務第361條[13]規定的某些標準的產品將無需進行上市前清關或批准，而不符合標準的產品須像其他任何藥品或裝置一樣受到監管，並應遵守PHSA第351條。 [14]到2005年，這些法規正式編入《聯邦法規法典》第21篇Part 1270和1271。Part 1271法規建立細胞和組織產品的三個層次或類別管制架構。 其中兩種幾乎不受FDA的監管，而第三類則與藥品，醫療設備或生物產品一樣具有相同的許可要求。

過去許多再生醫療可以透過適用PHSA第361條豁免FDA監管，然而在United States v. Regenerative Scis., LLC 之後，FDA限縮可以適用PHSA第361條之範圍。隨後2016年12月通過《 21世紀治愈法案》(21st Century cures Act)除了批准NIH有關再生醫學研究3000萬美元資金外，該法案還更引進加速再生醫療產品的開發、審查和批准機制[15]。

21世紀治愈法案頒布後，2017年11月FDA發布了相同手術程序之例外(Same Surgical Procedure Exception) 、最小操作與自體免疫使用(Regulatory Considerations for Human Cell, Tissues, and Cellular and Tissue-Based Products: Minimal Manipulation and Homologous Use)、使用於再生醫療器材之評估(Evaluation of Devices Used with Regenerative Medicine Advanced Therapies)、對於惡性疾病之加速審查計畫(Expedited Programs for Regenerative Medicine Therapies for Serious Conditions)等4份指導文件，以補充現有法規，建置再生醫學監管框架。

上述指導原則表達FDA對於再生醫療監管的態度，使相關業者了解FDA將如何執行法律。這4份文件累積FDA對再生醫療產業之監管意見，相當程度整合了過去FDA與再生醫療業者訴訟法院見解；新的再生醫療指導文件，係基於風險與彈性作為再生醫療監管框架，揭櫫FDA未來如何支持和加速開發再生醫療製劑，同時這些指導文件更符合FDA致力於為患者帶來新的和創新的治療選擇的承諾。[16]

近期再生醫療診所與FDA間訴訟

(一)　United States v. Regenerative Scis., LLC
United States v. Regenerative Scis., LLC [17]是美國FDA首次針對幹細胞治療提出訴訟的案件。本案起始於2008年FDA對REGENERATIVE SCIENCES 發出警告信，要求診所其產生的幹細胞溶液必須遵守FDA法規，其後FDA 於2009年和2010年對診所檢查，發現REGENERATIVE SCIENCES不符合當前的良好生產規範。2010年FDA 控告REGENERATIVE SCIENCES在未取得FDA核准的情況下，將從患者的骨髓中分離培養的間充質幹細胞重新植入患者體內，違反了FDA法規。

本案主要爭議在於REGENERATIVE SCIENCES上述細胞治療之行為，是否受到FDA之監管。2014年聯邦巡迴上訴法院在United States v. Regenerative Scis., LLC乙案確認FDA對於幹細胞治療具有管轄權。

(二) United States of America v. US Stem Cell Clinic
2019年6月，美國CNN、紐約時報、華盛頓郵報大肆報導聯邦地方法院作出簡式判決，核准FDA禁制令，禁止US Stem Cell 診所實施未經核准的細胞治療。

United States of America v. US Stem Cell Clinic乙案[18]肇始於FDA在2017年於Stem Cell診所設施檢查時，發現該診所以靜脈內施打或通過其他施打方式，提供嚴重疾病或狀況之治療，其中包括帕金森氏病 (Parkinson’s disease)，肌萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, 簡稱ALS，中文俗稱漸凍症），慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease , 簡稱COPD），心臟病和肺纖維化 (pulmonary fibrosis)；這次檢查後FDA發出警告信，指出該公司未經FDA批准而將幹細胞產品用於治療，並且其行為與當前的良好生產規範(good manufacturing practice )有明顯出入。在本案，FDA並未批准Stem Cell診所生產的任何生物產品用於任何用途，且該診所也未能建立並遵循無微生物污染之產品無菌書面程序，因此FDA認為診所使用幹細胞治療患者，將使患者處於感染的風險中。

2018年5月，美國司法部代表FDA 針對美國Stem Cell診所有限責任公司、美國細胞公司和Comella提出訴訟，並請求永久禁令以禁止被告嘗試提供診所或患者未經批准之幹細胞治療之違法行為。

2019年6月美國佛羅里達州南區聯邦地方法院法官Ursula Ungarock認為本案被告涉及行銷由患者脂肪組織製成的幹細胞藥物，涉及未經批准，摻假和標示不實醫療產品，因而核准對美國佛羅里達州、Westone的US Stem Cell診所有限公司和佛羅里達、Sunrise的Stem細胞公司及其首席科學家Kristin Comella的禁制令。

本案爭點是幹細胞的間質血管部分（SVF）治療是否要受到FDA的監管，或者此種治療方符合FDA法規中“相同手術程序”(same surgical procedure)的定義，而豁免FDA監督。

本案Stem Cell診所，在抽脂手術中從患者身上取出脂肪，製備脂肪中所含的某些幹細胞（SVF），然後在抽脂的同一天將SVF重新注入同一名患者體內。Stem Cell診所聲稱，SVF可以治療多種嚴重疾病，包括糖尿病和心臟病。

FDA認為根據《聯邦食品藥物和化妝品法》（FFDCA）、PHSA等法規，多次對美國Stem Cell診所設施檢查並寄發警告性。然而，公司主張，其所執行的醫療程序適用“相同手術程序”之規定，而可豁免FDA的監督。

法院基於以下理由支持FDA的論點[19]：

(1) 適用「相同手術程序」之豁免，必須由同一人中取出並重新植入同一人的細胞（法規中稱為「此類HCT / Ps」），且必須保持原有狀態(original form)。由於加工後的SVF不具有脂肪組織提供緩沖和支撐的原始功能，因此將SVF再次注入患者體內以不屬於「同源用途」。

(2) 「此類HCT / Ps」指的是原始脂肪組織，而不是指經過處理的SVF。 US Stem Cell雖然去除脂肪組織，但僅將該組織（SVF）的一部分重新植入患者體內。

(3) 由於加工後的SVF不具有脂肪組織提供緩沖和支撐的原始功能(original function)，因此將SVF再次注入患者體內非作為「同源用途」(homologous use)。

台灣再生醫療監管雛形

台灣衛生福利部於2018年9月6日依據醫療法授權訂定《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》(以下簡稱特管法)管理有關細胞治療的醫療技術。另外衛服部提出的「再生醫療製劑管理條例」草案已於2018年10月18日通過行政院會。未來台灣對於再生醫療將分為技術與產品雙軌制之監管雛型已然形成。

然而，截至2019年底為止，「再生醫療製劑管理條例」草案在立法院已歷經三個會期，目前進度為「併案審查完竣須黨團協商」，爭議點在於對於法案用語「製劑」與「製品」之定義問題。因為「製劑」為《藥事法》管理之標的，主管機關為食藥署；「製品」則是為產品，由經濟部管轄，因此有主關機關不明之問題。而特管法目前已開放了6項細胞治療應用項目，[20]對於台灣醫療產業發展細胞治療奠定基礎，然而，執行以來已經產生若干費用爭議。台灣再生醫療產發展，有賴健全監管法規，除了須兼顧病患使用創新醫療權益之保障外，更應提供兼顧彈性管制架構、與醫療安全性。

美國再生醫療產業走在台灣之前，FDA與FTC均已涉及再生醫療相關法律爭議，這些案例與法院見解值得台灣相關主管機管作為執法之參考。又當前FDA對於再生醫療僅以指導原則，使企業了解未來FDA管制的面向；FDA當前將再生醫療依風險程度分為三類，適用不同管制密度，雖然有人認為分類標準欠缺明確，惟此種以風險為基礎的彈性監管機制，有助新興科技之發展，亦可降低管制成本，值得借鏡。

備註：

【本文僅反映專家作者意見，不代表本報立場。】

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